AUTORISATION DE TRAITEMENT

À compléter par le propriétaire

Nom du propriétaire :
Tél./GSM :
Nom du chien :
Race :
Âge : _____ ans ____ mois
Sexe: mâle / femelle
Poids: ____ kg
Taille au garrot : ____ cm
Votre chien a-t-il déjà une expérience en natation ? Quelle à été sa réaction ?


Comment décririez-vous son caractère ? (anxieux / soumis / neutre / enthousiaste / sûr de soi / dominant etc.)

A compléter par le vétérinaire

Nom du vétérinaire :
Adresse :
Tél./GSM :
Fax :

Renseignements médicaux
Problèmes cardiaques? Si oui, lesquels ?

Problèmes respiratoires? Si oui, lesquels ?

Problèmes dermatologiques? Si oui, lesquels?

Dysplasie des hanches ? (unilatérale ou bilatérale)

Autre affectations ? (par ex. : arthrite – muscles – ligaments – paralysie ou symptômes de paralysie - …)


Opérations? Si oui, lesquelles? Quand? Comment le chien s’est-il rétabli ?

Le chien a-t-il mal? Si oui, lors de quel(s) mouvement(s)? Est-ce chronique? Uniquement lors de l’examen médical?

Médication? Injections? (où, quand)

Remarques?

D’après vous, l’hydrothérapie est-elle conseillée pour ce chien ? OUI / NON

Signature / Cachet





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